Segunda de duas partes

Na parte 1, examinei como os padrões de endividamento das Filipinas criaram vulnerabilidades estruturais no final dos anos 1970 e início dos anos 1980. Mas as crises de dívida não são apenas eventos económicos; elas remodelam os serviços públicos.

As crises de dívida são frequentemente discutidas em termos de mercados de obrigações, défices ou taxas de câmbio. Mas a dívida soberana não é um conceito macroeconómico abstrato. A última vez que as Filipinas caíram numa crise fiscal completa—de 1981 a 1985—as consequências apareceram rápida e brutalmente no setor da saúde. (LEIA: [In This Economy] You're living in the very long shadow of Martial Law)

Isto não é especulação. Está documentado em detalhe doloroso em Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH Under the Aquino Administration (1986–1992) (Bengzon et al.). Mesmo quando a despesa nominal do governo em saúde parecia aumentar, os recursos reais estavam em colapso. A inflação estava a devorar tudo. Os hospitais ficaram sem suprimentos básicos. Os programas pararam. O financiamento da saúde per capita encolheu quase pela metade.

📊 Tabela 1. Despesas Totais de Saúde Pública, 1981–1985
(Termos reais, 1985=100; Bengzon et al.)

À primeira vista, a despesa pública em saúde parece aumentar todos os anos. Mas este aumento nominal esconde uma contração real dramática. Em pesos nominais, o orçamento cresceu 8,4%. Na realidade, porque a inflação estava em espiral, o poder de compra do Departamento de Saúde (DOH) caiu quase 40%.

O impacto humano torna-se ainda mais claro quando expresso numa base per capita.

📊 Tabela 2. Despesa de Saúde DOH Per Capita, 1981–1985
(Termos reais, 1985=100; Bengzon et al.)

A despesa real per capita em saúde pública caiu de ₱84 em 1981 para apenas ₱45 em 1985—um declínio de quase 46%. Esta é uma das contrações mais acentuadas já registadas no financiamento da saúde filipina. Por trás desses números estavam unidades de saúde rurais a ficar sem medicamentos essenciais, hospitais provinciais a adiar reparações de infraestrutura e profissionais de saúde comunitários deixados sem suprimentos. Programas que tinham expandido nos anos 1970 foram interrompidos ou reduzidos. Campanhas de imunização abrandaram. Atrasos na aquisição tornaram-se normais. O DOH não conseguia substituir funcionários que se aposentavam ou emigravam.

O Departamento de Saúde sob a administração de Cory Aquino foi descrito como tendo sido "esvaziado" pelo colapso orçamental. Não tinha falido por má gestão, mas porque o próprio Estado tinha esgotado a sua capacidade fiscal. Este é o verdadeiro custo de uma crise de dívida soberana: não aparece primeiro nos mercados financeiros, mas nos serviços públicos mais vulneráveis.

Durante décadas, o Código de Governo Local de 1991 foi ensinado como uma reforma política—um ato democratizador, uma mudança filosófica em direção ao empoderamento local e um corretivo para a "Manila Imperial." Mas a história mais profunda—aquela raramente contada—é que a descentralização não foi apenas uma reforma. Foi um mecanismo de sobrevivência fiscal.

O Estado filipino de meados dos anos 1980 não estava apenas em transição para a democracia. Estava falido. Tinha sofrido um colapso da dívida tão grave que os serviços essenciais já não podiam ser sustentados a partir do centro. Os orçamentos nacionais foram dizimados. As agências foram esvaziadas. Os ministérios lutavam para manter programas básicos. Neste contexto, a questão já não é por que a descentralização aconteceu, mas como poderia não ter acontecido. A descentralização não foi apenas design político; foi a consequência macro-fiscal inevitável de um Estado que tinha ficado sem oxigénio financeiro. O governo central simplesmente já não tinha a capacidade—financeira ou administrativa—para continuar a gerir tudo a partir de Manila, e os governos locais intervieram porque tinham de o fazer. (LEIA: Marcos years marked 'golden age' of PH economy? Look at the data)

Este padrão não foi único das Filipinas. Ao longo dos anos 1980 e 1990, países que experimentaram dificuldades soberanas seguiram uma trajetória semelhante. O Brasil descentralizou responsabilidades de saúde após a sua crise da dívida. O México descentralizou funções federais durante a austeridade apoiada pelo FMI. A Indonésia descentralizou massivamente após a Crise Financeira Asiática. A Argentina empurrou serviços de educação e saúde para as províncias após o colapso fiscal (Banco Mundial, Decentralization in Developing Countries, 1999; análises de reforma pós-crise do FMI; Faguet, 2014). A descentralização frequentemente chega vestida com linguagem democrática, mas o seu motor mais poderoso é o esgotamento orçamental.

As Filipinas de hoje não estão na mesma posição que no início dos anos 1980. Mas se o espaço fiscal se contrair—seja devido a taxas de juro mais altas, condições financeiras mais apertadas ou pressões domésticas—os efeitos não aparecerão primeiro nos mercados de obrigações. Aparecerão no sistema. A contratação do DOH abranda, os reembolsos do PhilHealth estendem-se, a aquisição de vacinas é atrasada e a manutenção hospitalar é adiada. Os governos locais absorvem mais responsabilidades, muitas vezes sem recursos correspondentes.

Isto não parece uma reforma. Parece algo mais silencioso: mandatos não financiados, transferência de encargos locais e redução de programas nacionais. É descentralização furtiva—não porque os decisores políticos a escolhem, mas porque o stress fiscal a força.

A primeira descentralização foi confusa, mas foi deliberada, debatida e codificada. Uma segunda descentralização não intencional seria diferente. Os governos locais têm capacidades desiguais, a implementação da Cobertura Universal de Saúde (UHC) permanece frágil, e o PhilHealth não pode absorver choques ilimitados. A desigualdade regional poderia aumentar acentuadamente, enquanto os programas nacionais poderiam murchar silenciosamente. Isto não pareceria uma reforma política, mas um desvanecimento gradual da presença nacional na prestação de serviços.

Os sinais não seriam dramáticos. Seriam mundanos: tempos de reembolso mais longos, aquisição mais lenta, menos contratações e governos locais a improvisar para sobreviver. Quando reconhecermos o padrão, já estará em curso.

Embora muitas destas pressões sejam moldadas por forças macroeconómicas além do controlo direto do setor da saúde, nem todas as respostas o são. Permanece espaço significativo para ação tanto a nível nacional como local. Melhorar a eficiência e previsibilidade dos sistemas de reembolso—particularmente dentro do PhilHealth—pode ajudar a estabilizar o fluxo de capital dos prestadores durante períodos de stress fiscal. A adoção mais rápida de registos de saúde eletrónicos interoperáveis pode reduzir o atrito administrativo, melhorar a segmentação e fortalecer a resiliência do sistema.

Ao mesmo tempo, há uma oportunidade para repensar como as instalações de saúde são financiadas. Expandir o acesso a soluções de capital de giro além do empréstimo bancário tradicional—como financiamento vinculado a recebíveis ou reclamações—pode ajudar hospitais e clínicas a resistir melhor a atrasos e volatilidade. Estas medidas não são substitutos para uma gestão macro-fiscal sólida, mas podem ajudar a garantir que quando a pressão chega, o sistema de saúde se dobra em vez de quebrar.

A lição dos anos 1980 é clara. O setor da saúde não entrou em colapso porque o Departamento de Saúde falhou. Entrou em colapso porque o sistema fiscal o fez. E quando o centro enfraquece, a responsabilidade não desaparece—desloca-se para fora, seja por design ou por necessidade.

A descentralização foi inevitável quando o Estado entrou em colapso em 1985. Não deveria ser inevitável novamente. Se as Filipinas não gerirem as pressões fiscais de hoje com disciplina e previsão, arriscamo-nos a repetir um ciclo que o país não pode reviver: primeiro o orçamento aperta, depois o sistema de saúde estica e finalmente—sem fanfarra ou legislação—o centro retira-se e a periferia absorve o choque. – Rappler.com

Fontes: Department of Health, Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH under the Aquino Administration (1986–1992); Department of Budget and Management (DBM) Fiscal Statistics Handbook; World Bank World Development Indicators; relatórios de país do FMI; Banco Mundial (1999), Decentralization in Developing Countries; Faguet (2014) sobre descentralização fiscal.

Dr. Jaemin Park é Professor Adjunto na University of the Philippines College of Public Health e trabalha em todo o Sudeste Asiático em financiamento de cuidados de saúde, inovação médica e reforma de sistemas.